• Fernando Javier Vega Riveros

Esclerosis combinada con Cirugía

Las opciones de tratamiento invasivo dependen de los síntomas, el tamaño y ubicación de las venas, y la etiología. Porque el número y las categorías de técnicas son sustanciales, es útil clasificar el inicio del tratamiento con las venas más pequeñas y extendiéndose a las más grandes. En pacientes con angiomas de araña cosméticos (3 mm), el uso de escleroterapia, termocoagulación o láser cutáneo es la terapia adecuada. Algunos se usan en combinación; a menudo se requieren múltiples tratamientos, y es importante para pacientes para comprender que la resolución completa es poco probable.


El beneficio del tratamiento se basa en la inducción de endotelio daño que conduce a trombosis y fibrosis y eventual desvanecimiento o resolución de las venas azules brillantes. Para la extirpación extensa de las varices de las ramas, los procedimientos de incisión grande se han reemplazado por uno menos invasivo técnica conocida como avulsión por apuñalamiento o microincisión flebectomía. Esto ahora se logra con muy pequeño incisiones y ganchillos, dejando cicatrices mínimas sin necesidad de sutura.[1]


La safenectomía o stripping ha sido la técnica de elección para el tratamiento de las varices durante 90 años. Bien por méritos propios o bien por desinterés, casi podríamos decir que ha sido la única técnica. La cirugía clásica de las varices básicamente tenía 2 objetivos: eliminar las mismas y corregir la hipertensión venosa (habitualmente el reflujo de la vena safena). Y para ello, el procedimiento se basaba en 2 conceptos fundamentales: exéresis y radicalidad. [2]


Elección del procedimiento


Algunos elementos anatómicos pueden orientar la elección del procedimiento ya sea quirúrgico, o no quirúrgico, en este tema hablaremos del caso combinado, pues se emplearán ambos tratamiento, y esto depende de las características propias de la patología, pues una safena muy tortuosa puede dificultar e incluso impedir su cateterismo por una sonda láser o un catéter de radiofrecuencia endovascular; entre los métodos de ablación térmica, el procedimiento de vapor es el más fácil de utilizar en esta situación, por el contrario, la ablación química endovenosa no presenta este problema. Sin embargo, es menos eficaz en las safenas de más de 8 mm de calibre.


La elección estará determinada por el profesional de salud, y de acuerdo a las recomendaciones establecidas por las sociedades científicas:


Las recomendaciones del American Venous Forum:

  • Tratamiento endovenoso por láser en la insuficiencia de la vena safena: 1B.

  • Tratamiento quirúrgico de la vena safena mayor: 2B.

  • Tratamiento quirúrgico de la vena safena menor: 1B.

  • Superioridad del láser endovenoso o de la radio frecuencia frente al tratamiento térmico o quirúrgico: 1B.


Recomendaciones del European Venous Forum:

  • Tratamiento endovenoso por láser endovenoso, radiofrecuencia endovascular, escleroterapia ecoguiada: 1A.

  • Tratamiento quirúrgico clásico: 2A.

  • Tratamiento quirúrgico moderno: 1B. [3]

Un ensayo aleatorizado que compara tratamientos para venas varicosas demostró que la calidad de vida favoreció la cirugía sobre el tratamiento con espuma y diferencias moderadas en genérico, la calidad de vida favoreció el tratamiento con láser sobre la espuma. Todos los tratamientos tuvieron una eficacia clínica similar, pero hubo menos complicaciones después del tratamiento con láser, y las tasas de ablación fueron menores después del tratamiento con espuma. [4] pero si se utiliza la combinación del uso de ablación química endovenosa, para reducir el problema y subsecuentemente el uso de tratamiento quirúrgico, favorece la calidad de vida del paciente.


Mientras que otro ensayo sugiere que la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido, ablación por radiofrecuencia y terapia con láser endovenoso son al menos tan efectivos como la cirugía en el tratamiento de grandes venas varicosas safenas. Debido a las grandes incompatibilidades entre los ensayos y las diferentes mediciones de puntos de tiempo para los resultados, el falta evidencia en robustez. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales, que deben tener como objetivo informar y analizar los resultados de manera congruente manera de facilitar el metanálisis futuro.[5]



Ejemplo donde se muestra secuencialmente el borramiento

de las venas tratadas con Escleroterapia.[6]


Referencias

  1. [1] Hamdan, A. (2012). Management of Varicose Veins and Venous Insufficiency. JAMA, 308(24), 2615-2617. https://doi.org/10.1001/jama.2012.111352

  2. [2] Arroyo Bielsa, A., Leiva Hernando, L., & Fletes Lacayo, J. C. (2017). Estado actual de las técnicas endoablativas en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial. Angiología, 69(2), 104. https://doi.org/10.1016/j.angio.2016.06.003

  3. [3] Perrin, M., Maleti, O., & Lugli, M. (2018). Tratamiento endovascular de las várices de los miembros inferiores. Técnicas y resultados. EMC - Cirugía General, 18(1), 19-20. https://doi.org/10.1016/s1634-7080(18)88613-x

  4. [4] Brittenden, J., Cotton, S. C., Elders, A., Ramsay, C. R., Norrie, J., Burr, J., … Campbell, M. K. (2014). A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins. New England Journal of Medicine, 371(13), 1225-1226. https://doi.org/10.1056/nejmoa1400781

  5. [5] Nesbitt, C., Bedenis, R., Bhattacharya, V., & Stansby, G. (2014). Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus open surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4-5. https://doi.org/10.1002/14651858.cd005624.pub3

  6. [6] OR Guzmán Chávez, S Bautista-González. Escleroterapia con espuma en el tratamiento de insuficiencia venosa crónica. Rev Med MD. 2012;3.4(4):245.

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